CLINIQUE DU GENOU Clinique de l'Arthrose
CLINIQUEDU GENOUClinique de l'Arthrose 

La rupture du Ligament Croisé Antérieur (LCA)

 

LA CLINIQUE DU GENOU a reçu le classement de "plus grande notoriété pour la chirurgie du ligament croisé à Paris" (Le Nouvel Observateur, d'après les chiffres officiels de la sécurité sociale pour la Clinique Bizet).

 

LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ou LCA

 

Les ligaments assurent la stabilité d’une articulation. Les ligaments croisés qui sont situés au centre du genou constituent le principal frein à la rotation du genou et à la translation d’avant en arrière. Il y a un Ligament Croisé Antérieure (LCA) et un Ligament Croisé Postérieur (LCP).

Une entorse est un traumatisme d’un ligament. Il existe plusieurs grades d’entorse (du simple choc bénin jusqu’à la rupture complète en passant par l’élongation ou la rupture partielle). En cas de rupture, on parle alors d’entorse grave.

 

L’entorse la plus fréquente concerne le LCA. Il s’agit la plupart du temps d’un accident de sport mais une glissade dans la rue ou un accident de la voie publique peut également provoquer une entorse du LCA. Bien que ski, football, Rugby ou Handball soient très souvent impliqués dans les entorses graves du LCA, tous les sports peuvent occasionner ces traumatismes.

La rupture du LCA concerne plus souvent la femme que l’homme pour des raisons anatomiques.

 

La rupture du LCA s’accompagne fréquemment de fissures des ménisques. En effet, le mécanisme qui entraine la rupture du LCA est le même que celui qui abime les ménisques. Parfois, il existe aussi une entorse d’un autre ligament du genou ; ligament collatéral interne (LLI) ou externe (LLE), plus rarement le ligament croisé postérieur (LCP). On parle alors de traumatisme « pluri-ligamentaire » du genou. Le LCA ne cicatrise malheureusement jamais tout seul. Au mieux, il peut se « replaquer » sur le LCP mais ne joue plus son rôle de stabilisateur du genou.

 

L’entorse grave du LCA peut ainsi avoir plusieurs conséquences à court, moyen terme et plus ou moins long terme :

 

À court terme (dans les heures ou les jours qui suivent l’accident) :

  • Douleurs parfois intenses,
  • Épanchement du genou parfois très invalidant.

 

À moyen terme (dans les mois et années qui suivent l’accident) :

  • Instabilité au quotidien avec sensation de dérobement du genou,
  • Instabilité à la pratique sportive (en particulier dans les sports dits « à pivots » c’est-à-dire la ou le genou est amené à servir de pivot autour duquel le corps tourne),
  • Persistance de douleurs souvent liées à des lésions méniscales non traitées ou mal soignées.

 

A long terme (plusieurs années après l’accident) :

  • Arthrose précoce du genou (usure du cartilage liée au frottement chronique),
  • Nouvelles lésions des ménisques (fissures) douloureuses.

 

Pour toutes ces raisons, il est indispensable que tout patient victime d’une entorse grave du LCA soit pris en charge par un chirurgien orthopédiste peu de temps après l’accident. Dans l’idéal, après avoir consulté son médecin traitant ou un service d’urgence, le patient devra avoir une IRM à 15 jours ou 3 semaines du traumatisme puis consulter le chirurgien.

 

Il est tout à fait possible de vivre avec un LCA rompu à condition de faire une rééducation adaptée, rapidement après l’accident ET surtout d’adapter sa pratique sportive. Il faudra alors faire le deuil des sports pivots sans quoi l’arthrose précoce sera bien souvent inévitable même chez un patient jeune.

 

Toutefois, si le patient souhaite reprendre un sport pivot (même à un niveau de compétition), il faudra alors envisager une chirurgie de réparation du LCA ou « LIGAMENTOPLASTIE ». En cas de lésions méniscales associées, celles-ci seront réparées dans un même temps.

 

AUCUNE ATTELLE, AUCUNE GENOUILLÈRE, AUCUN STRAPPING, AUCUNE RÉÉDUCATION RENFORCANT LA MUSCULATION NE PEUT SUFFIRE À STABILISER UN GENOU AU LIGAMENT CROISÉ ROMPU. Des centaines de sportifs s'en sont rendus compte à leurs dépens !

 

QUELS SONT LES SIGNES DE LÉSION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ?

 

Lors de l'accident, le blessé peut percevoir un craquement. Parfois, le genou est immédiatement douloureux, et instable. On parle d’impotence totale lorsque le patient ne peut plus poser le pied par terre.

Quelques minutes à quelques heures après l’accident, le genou gonfle (parfois de façon impressionnante) ce qui amène souvent le patient à consulter en urgence. Il s’agit d’un épanchement de liquide synovial et de sang mêlés.

Le genou doit immédiatement être mis au repos par le médecin qui prend en charge le patient. Une attelle en extension est prescrite (Attelle de Zimmer). Antalgiques et anti-coagulants sont parfois proposés.

 

Les radios du genou sont souvent normales. Rarement on peut voir un arrachement au bord latéral du plateau tibial : la fracture de Segond qui est le signe indirect d’une rupture complète du LCA dans 100% des cas.

L’IRM doit être prescrite mais ne doit pas être faite avant 15 jours à 3 semaines car le sang dans l’articulation rend difficile l’interprétation des résultats. Le patient verra alors son chirurgien orthopédiste avec les résultats de l’IRM. En cas de doute initial, il est prudent de réaliser des clichés comparatifs des 2 genoux en « tiroir forcé » ou des « test GNRB » qui mesure la laxité des 2 genoux pour confirmer la rupture. L’IRM est également LE meilleur examen pour diagnostiquer d’éventuelles lésions associées (fissures des ménisques, entorses des autres ligaments du genou…)

 

L’examen clinique du genou blessé comparativement au côté « sain » mettra alors en évidence une laxité. On parle alors de « tiroir antérieur », de « signe de Lachman » et parfois de « Ressaut antéro-latéral »

 

 

QUE VOUS PROPOSERA 

LE CHIRURGIEN ?

 

Dans un premier temps, il faut mettre le genou au repos quelques jours afin de le laisser dégonfler et cicatriser. S’il y a des lésions des autres ligaments, il faudra les laisser cicatriser environ 45 jours.

 

Un protocole de kinésithérapie sera prescrit à tous les patients. Il est également recommandé de surélever le genou quelques jours pour aider l’épanchement à se drainer. La glace (dans une serviette) est un excellent anti-douleur pour les articulations.

 

La rééducation aura alors différents objectifs :

  • Renforcer avant tout les muscles ischio-jambiers et le quadriceps qui travaillent ensemble pour la stabilité du genou. Les muscles vont rapidement « fondre » après l’accident et il faudra les remuscler pour éviter toute laxité invalidante au quotidien.
  • Préparer le patient candidat à une chirurgie de Ligamentoplastie : « tout ce qui a été fait avant l’opération est gagné sur ce qu’il faudra faire après ! ».
  • Les massages antalgiques et la physiothérapie aideront à soulager la douleur.

 

 

En fonction de la demande fonctionnelle du patient, le chirurgien proposera ou non une chirurgie de réparation ou « ligamentoplastie du LCA ». L’âge du patient guide aussi la décision :

 

  • Avant 45 ans, il est souvent souhaitable de réparer le ligament croisé pour prévenir la survenue d’arthrose. Attention, la ligamentoplastie du genou n’empêche pas la survenue d‘arthrose du genou mais ralentira certainement beaucoup le processus. Les recommandations scientifiques les plus récentes préconisent même systématiquement la ligamentoplastie chez de très jeunes patients (de 15 à 25 ans).

 

  • Après 45 ans, un patient qui souhaite pratiquer un sport pivot peut prétendre à une ligamentoplastie sous réserve que le reste du genou soit en bonne santé.

 

  • Un patient dont la profession nécessite un genou stable pour des raisons de sécurité requerra aussi une chirurgie ligamentaire (Professions du bâtiments, fonctionnaires de police, militaires…).

 

  • En cas de lésions associées des ménisques, ceux-ci seront traités dans le même temps que le ligament croisé.

 

 

L'INTERVENTION EST-ELLE URGENTE ?

 

Non. Elle doit être pratiquée au mieux entre un mois et six mois après l’accident :

 

  • Un mois, pour laisser le temps au genou de bien dégonfler et à la rééducation pré-opératoire de préparer le genou à la chirurgie.
  • Six mois pour ne pas laisser le temps aux muscles de trop fondre, rendant la rééducation post-opératoire encore plus difficile.

 

 

COMMENT SE PASSE

L’OPERATION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ?

(réf. LES CAHIERS DE CHIRURGIE 1er Trimestre 2002)

 

A la clinique du genou, nous pratiquons plusieurs techniques chirurgicales de ligamentoplastie du LCA. La technique est choisie par le chirurgien en fonction du patient.

 

Nos techniques sont dérivées de la technique décrite par le Dr Slomka : Cette intervention s’appelle la ligamentoplastie « mini-invasive » ou par « mini-cicatrice » sous arthroscopie.

 

Nous proposons principalement 3 techniques : Le KJ (ou technique de Kenneth Jones), le DIDT et le DT 3+2. La technique sera choisie en fonction du patient, de la symptomatologie mais aussi de sa demande fonctionnelle. Dans tous les cas, d’éventuelles fissures méniscales concomitantes seront traitées dans le même temps.

L’opération dure 45 minutes environ sous anesthésie générale ou loco-régionale.

 

Le KJ sous arthroscopie :

Améliorée au fil du temps par le Dr Slomka, cette technique de microchirurgie repose sur la technique originelle du Dr KENNETH JONES (ou KJ). La cicatrice se limite souvent de 2 à 5 cm en face antérieur du genou (au lieu des 30 cm d’il y a quelques années).

La méthode consiste à remplacer le ligament croisé rompu par une « autogreffe » de TENDON ROTULIEN (le gros tendon à l’avant du genou). On ne prélève qu’une petite partie du tendon qui reste donc parfaitement compétent et va cicatriser en quelques semaines. L’opération est ensuite intégralement effectuée sous arthroscopie. Le chirurgien contrôle les gestes de microchirurgie sur un écran 4K sans jamais avoir besoin d’ouvrir le genou. La greffe va remplacer le LCA rompu et sera fixée au fémur par un système résorbable appelé « RIGIDFIX » de dernière génération et au tibia par une Vis résorbable. La greffe va se souder aux os en quelques semaines et remplacera définitivement le LCA.

 

Le DIDT sous arthroscopie :

La technique est très proche du KJ mais la greffe est différente. On prélèvera cette fois deux tendons situés à la face interne du genou : Le DI (DROIT INTERNE également appelé Gracilis) et le Demi-tendineux. La cicatrice est plus discrète et mesure en moyenne 3 cm à la face interne du genou. Le tendon est ensuite fixé sous arthroscopie au fémur par un système résorbable appelé « RIGIDFIX » de dernière génération et au tibia par une Vis résorbable. La greffe va se souder aux os en quelques semaines et remplacera définitivement le LCA.

 

Le DT3+2 sous arthroscopie :

Dérivée de la technique du Dr Sonnery Cottet, on réservera cette opération pour des genoux hyperlaxes présentant une instabilité antéro-latérale majeure. La technique est proche d’un DIDT et utilise les mêmes tendons mais consistera à réaliser un renfort latéral « anti-rotation » en plus du LCA. Les suites sont cependant les mêmes que pour le KJ ou le DIDT.

 

QUELLES SONT LES SUITES DE L’OPÉRATION ?

 

L’intervention est réalisée la plupart du temps en ambulatoire mais peut nécessiter une hospitalisation (souhait du patient, domicile éloigné…). La rééducation est débutée immédiatement après l’intervention. Si un geste de réparation des ménisques est effectué, une décharge avec des béquilles est prescrite pour 3 semaines, sinon l’appui peut être repris immédiatement. Dès que le quadriceps « verrouille » c’est-à-dire dès qu’il est assez réveillé, on peut retirer l’attelle.

Débute alors la RÉÉDUCATION ACCÉLÉRÉE de la CLINIQUE DU GENOU qui permet la reprise rapide des activités de la vie normale et un retour au sport précoce :

 

A partir de J45, la natation et le vélo peuvent être repris (2 mois en cas de suture méniscale),

A partir de 3 mois, la course à pied et les sports « non pivot » peuvent être repris,

A partir de 6 mois environ, les sports à pivot sont autorisés.

 

Cette rééducation sera conduite en centre spécialisé en hospitalisation complète (En particulier pour des sportifs professionnels ou de haut niveau à CAP BRETON par exemple). Autrement, un Hôpital de jour sera proposé : Le patient est conduit en Taxi-ambulance (conventionné) au centre de rééducation tous les jours pendant 1 mois puis environ 3 fois par semaines chez un kinésithérapeute libéral.

 

QUELLE EST L’INDISPONIBILITÉ/ DURÉE DE L’ARRET DE TRAVAIL ?

 

L’indisponibilité varie surtout avec le métier.

L’arrêt de travail est au minimum de 1 mois pour quelqu’un qui travaille assis, car on ne peut réduire la première phase de la rééducation qui est quotidienne et fatigante.

L’objectif de l’intervention étant de reprendre au plus vite le sport, ce premier mois est l’équivalent d’un entraînement sportif quotidien intense.

 

La conduite peut être reprise après 1 mois également.

 

CETTE OPÉRATION EST-ELLE DOULOUREUSE ?

 

Aucune intervention n’est indolore.

Pour la ligamentoplastie de genou, la première nuit est souvent douloureuse. C’est la raison pour laquelle, il est TOUJOURS prescrit de puissants anti-douleur de palier 1 ( Paracétamol, AINS…), 2 ( Tramadol, Opium, Codéine…) ou 3 (Morphiniques). Le genou reste « immobilisé » dans une attelle et il faut glacer régulièrement le genou. Si les médicaments sont pris de façon systématique sans attendre que la douleur ne s’installe, la première nuit sera bien plus confortable.

Par la suite, des anti-douleurs « simples » suffisent presque toujours à contenir les douleurs.

Avant chaque séance de rééducation, il est conseillé de prendre un antalgique, cela aidera à obtenir de bons résultats rapidement sans souffrir.

 

PEUT IL Y AVOIR DES COMPLICATIONS ?

 

Oui. Il n’existe aucune chirurgie sans risque de complication.

C’est pourquoi le patient doit bien réfléchir à l’intérêt de cette intervention, peser le pour et le contre, choisir le bon chirurgien, s’informer. Son consentement doit donc être « éclairé ». C’est la raison pour laquelle au cours de la consultation pré-opératoire, le chirurgien aura donné de nombreuses informations concernant l’intervention, les bénéfices attendus et les risques. Des documents récapitulant les risques sont également fournis à l’issue de la consultation.

 

Les complications sont RARES (moins de 1% des cas), et même si tout est fait pour les éviter, certaines sont plus ou moins graves. La loi impose de les énumérer :

 

- allergies (dépistées au mieux à la consultation d’anesthésie 3 jours minimum avant l’opération),

- phlébites (vilains bouchons dans les veines, qui migrent vers les poumons en embolies pulmonaires, parfois mortelles) : elles sont efficacement prévenues par trois semaines de piqûres sous cutanées d’anti-coagulants.

- algoneurodystrophie ou algodystrophie : c’est une réaction nerveuse, sorte de « dépression nerveuse du genou » qui engendre une décalcification osseuse et des douleurs qui peuvent traîner des mois. Elle est imprévisible. Diagnostiquée par une scintigraphie osseuse (radio spécialisée), elle nécessitera un long traitement par des piqûres de calcitonine.

- les accolements, fibroses, syndrome du cyclope, limitant l’extension (raideur) qui devient douloureuse : nécessitera une arthroscopie pour nettoyer le genou.

- l’infection : rare mais redoutable. Prévenue par une antibiothérapie dès le début de l’intervention.

- les complications du garrot, dont la compression peut ralentir le nerf sciatique et toucher les muscles de la cuisse et la mobilité du membre inférieur.

 

CONCLUSION

 

La rupture du LIGAMENT CROISE ANTERIEUR est devenue très fréquente avec notre civilisation des loisirs et du sport. 

Sa réparation est une intervention spécialisée, qui doit être réalisée par des équipes entraînées. 

La CLINIQUE DU GENOU a traité des milliers de blessés. 

L’intervention de Ligamentoplastie « mini-invasive » sous arthroscopie selon la technique du Dr SLOMKA a fait ses preuves mais elle doit être réservée aux amateurs de sport ou aux gens actifs dont la profession nécessite un genou stable. Car si l’opération est devenue une intervention de routine, la rééducation, même « accélérée » est souvent pénible et fatigante.

 

 

LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ POSTÉRIEUR ou LCP

 

Elle est beaucoup plus rare que celle du ligament croisé antérieur. Le mécanisme est souvent différent de celui d’une rupture du LCA. Les accidents de la route sont fréquemment incriminés dans les ruptures du LCP. Parfois, les autres blessures plus graves peuvent occulter la lésion du LCP qui n’est diagnostiquée que plus tard. Elle sera confirmée par l'IRM.

 

Le chirurgien prescrira une attelle et deux cannes, avec des anticoagulants, pendant quatre semaines. Ce temps permet au ligament de cicatriser partiellement.

 

Ensuite une rééducation de plusieurs mois sera entreprise. Le sport sera repris vers six mois avec une attelle articulée.

La chirurgie est rarement nécessaire, car la rééducation donne des résultats souvent identiques voire meilleurs. La reprise du sport est possible avec un LCP « rompu » même à haut niveau.

 

 

L'HISTOIRE

DE LA CHIRURGIE DU LCA

 

VOICI UNE RETROSPECTIVE PARFAITE DE L'HISTOIRE DE LA CHIRURGIE DU LIGAMENT CROISEE ECRITE PAR NOS COLLEGUES 
PH. COLOMBET, M. ALLARD, V. BOUSQUET, C. DE LAVIGNE, P.H. FLURIN qui exercent au Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive de Bordeaux-Mérignac - 9 rue Jean Moulin - 33700 MERIGNAC.

 

La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est aujourd'hui un acte parmi les plus courants de la chirurgie du genou. Il est très surprenant, lorsqu'on regarde le passé de voir combien des éléments diagnostics et techniques ont eu du mal à s'imposer. Dans les temps anciens le LCA menait une existence paisible loin des salles d'opération mais depuis le début du 20ème siècle les chirurgiens se sont intéressés à son sort et depuis son existence s'est considérablement agitée.

Dès 1845, les Lyonnais se distinguaient par Amédée Bonnet (2, 3) qui analysait dans un traité des maladies articulaires l'origine des épanchements sanguins dans les genoux traumatiques. Il décrivait les trois signes fondamentaux qui caractérisent la rupture aiguë du ligament croisé antérieur (LCA). "Le craquement, l'hémarthrose et l'impotence fonctionnelle, signent en dehors d'une fracture, une atteinte ligamentaire du genou". Il s'agissait de constatations cliniques suivies d'une étude anatomique sur cadavre où il provoquait un traumatisme ligamentaire puis disséquait pour noter les lésions. Ce travail resta méconnu car non rédigé en Anglais...

En 1875 : Georges K. Noulis (1849-1919) (32), brillant étudiant grec qui avait fait ses études de médecine en Grèce, poursuivit ses études supérieures à l'université de Paris. Il rédigea en 1875 une thèse intitulée "Entorse Du Genou" où il décrivait avec une très grande précision le rôle du LCA et comment tester son intégrité sur le genou en extension. Ce test était exactement celui connu et largement réalisé de nos jours sous le nom de test de Lachman.
Il retourna ensuite à Athènes puis à Constantinople où il fit une brillante carrière marquée par les plus hauts rangs académiques et une approche humaniste des patients.

En 1879 : Paul F. Segond (1851-1912), chirurgien parisien présentait en 1879 une étude remarquable : "recherche clinique et expérimentale sur les épanchements sanguins du genou par entorse" parut dans le Progrès Médical (42). Il reprenait les expériences de Bonnet en produisant sur 90 genoux des lésions en extension forcée. Dans le même travail il rapportait la présence d'une fracture par arrachement du bord antéro-latéral du plateau tibial qui s'accompagne en règle d'une rupture du LCA. Cette fracture qui porte aujourd'hui son nom est pathognomonique d'une rupture du LCA. Il décrivait également les autres signes cliniques de la rupture du LCA

En 1895 : A.W. Mayo Robson (Leeds, Angleterre) réalisait la première suture des ligaments croisés (31) pour instabilité chronique sur un mineur de 41 ans blessé 36 semaines plus tôt dans un éboulement. Il présentait une boiterie avec instabilité. Les deux ligaments furent réparés par suture au niveau de leurs insertions fémorales. Six années plus tard le patient avait un genou solide il pouvait courir sans boiterie et n'avait pas manqué un jour de travail depuis sa sortie de l'hôpital. Ce cas ne fut rapporté qu'en 1903 alors qu'en 1900 un autre anglais W.H. Battle avait publié à la Clinical Society of London une réparation du croisé antérieur comme premier cas mondial...

En 1903 : F. LANGE (25) de Munich réalisait pour la première fois une reconstruction du LCA utilisant des fils de soie tressés associés au demi-tendineux comme prothèse ligamentaire. Le résultat fut un échec et son compatriote M. Herz concluait en 1906 que l'utilisation de la soie était une belle idée mais que la tentative de copier la nature avait échoué. Ils n'étaient peut-être pas très loin de la bonne voie.

En 1917 : On doit à Ernest W. Hey Groves (17) de Bristol, la Première reconstruction du LCA utilisant le fascia-lata comme transplant. L'abord était antérieur en "gueule de requin" il réalisait une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) qu'il relevait donnant un jour parfait sur l'articulation. L'incision était prolongée en externe pour prélever une bandelette de fascia-lata de 20 cm de long et 3 cm de large qui était laissée pédiculée sur le tibia. Elle était passée en cadre dans un tunnel condylien externe puis dans un tunnel tibial de la partie antérieure du massif des épines jusqu'à la face antéro-interne du tibia, puis remontait à la face interne du condyle médial où elle était fixée par un clou d'ivoire. La TTA était refixée par 2 clous d'ivoire. En 1918 Le Major S. Alwyn Smith (44) de Cardiff publiait 9 cas utilisant la technique de Hey Groves dont il signalait la faiblesse au niveau de l'accrochage interne. Il présentait son matériel ancillaire et décrivait les autres techniques en vigueur à cette époque : La plicature du LCA distendu, le haubanage par fils, une boucle en fil de fer, une prothèse en soie.

Les bases complètes des huit décennies suivantes étaient déjà posées.
En 1920 : Hey Groves (18) décrivait dans the British Journal of Surgery ses observations sur l'anatomie et la physiologie des ligaments croisés, leurs ruptures et leurs réparations. Il notait surtout la subluxation tibiale antérieure que le patient provoquait lui-même en appui monopodal et petite flexion. Il notait que ce déplacement était parfois suivi d'un ressaut. il ne faisait aucune référence bibliographique à G. Noulis. Sa bibliographie était uniquement anglaise et allemande ?... probablement existait-il des problèmes de communication. Hey Groves notait également l'existence d'une laxité antéro postérieure en légère flexion. Il publiait ses 13 premiers cas opérés depuis 1917. Aucun n'avait été aggravé par l'opération, 4 n'avaient pas d'amélioration, 4 avaient une petite amélioration, 4 avaient un très bon résultat et pouvaient retourner à leurs activités. Deux étaient encore en rééducation.

En 1935 : Willis C. Campbell Memphis Tennessee (5) décrivait la première utilisation d'un greffon pédiculé au tibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le surtout fibreux pré-rotulien et se terminait par un morceau du tendon quadricipital. Deux tunnels étaient forés, tibial et fémoral. Le greffon était fixé par des fils au périoste à la sortie du tunnel fémoral. Une attelle était mise en place pour 3 semaines. Il fallut attendre longtemps avant que Mac Intosh le remette à la mode. Ce travail fut rapporté dans la revue de chirurgie, gynécologie et obstétrique à propos de 17 cas composés surtout de sportifs. Neuf cas avaient un très bon résultat et retournèrent au football 6 à 10 mois après. Il conclut que l'on pourrait étendre cette technique à bien d'autre patient à condition qu'elle soit rapide et peu agressive et que la proportion des genoux traumatiques à opérer était d'environ 10 p-100.

En 1939 : Harry. B. Macey (29) Rochester Minnesota décrivait le premier une technique utilisant le semi-tendineux qu'il laissait attaché au tibia puis passait dans un tunnel tibial et fémoral et il le suturait au périoste. La voie d'abord était oblique antérieure de dedans en dehors. Il réparait également le croisé postérieur avec la même technique avec une voie postéro-médiale pour contrôler le temps postérieur du tunnel tibial. Il ne prélevait que la partie tendineuse en s'arrêtant à la jonction tendinomusculaire. Les tunnels étaient de 4,7 mm et le greffon était fixé en extension. Les patients étaient immobilisés par un plâtre durant 4 semaines. La reprise des activités physiques était permise après 8 semaines.

De 1940 à 1950 : Ce fut le "trou noir" (probablement du à la guerre). Après ces débuts époustouflants, on pouvait croire que dès lors tout devait aller très vite. En fait les années 40 et 50 furent une éclipse, avec des techniques de stabilisation active, et des retensions des ligaments latéraux comme le rapporte Robert W. Augustine (1) Madisonville Kentucky en 1956. Il publia un travail sur la technique de l'Allemand K. Lindemann (1950) (27) qui utilisait le tendon du Semi-tendineux détaché du tibia et dérouté avec son corps musculaire vers le creux poplité. Il passait alors dans l'échancrure et allait finir dans un tunnel tibial antérieur. Il était suturé par un fil métallique fixé sur une vis corticale. Augustine présentait également des techniques de retension des ligaments latéraux par relèvement de leurs attaches fémorales avec une pastille osseuse et fixées par vis. Enfin il proposait une technique dynamique de stabilisation pour les lésions du Ligament Croisé Postérieur (LCP) en détachant le tiers du tendon rotulien de la TTA. Il le laissait attaché sur la rotule et le passait dans un tunnel tibial rétrograde.

En 1948 : Albert Trillat enseignait à ses élèves l'examen du genou en position d'extension il décrivait parfaitement le déclic sec que l'on sentait lorsque l'on avançait et reculait légèrement le tibia. Ce signe était pour lui le plus sensible du diagnostic de lésion du LCA. Ce fut à partir de cette époque que l'école Lyonnaise devait gagner ses lettres de noblesse mondiale.

En 1960 : J. Ritchey (39), colonel américain décrivait précisément dans le journal médical des forces armées le test de laxité antérieure du tibia genou proche de l'extension qui portera officiellement 16 ans plus tard le nom de test de Lachman.
Fig. 5 : Plastie au tendon rotulien de Kenneth G. Jones
Matériel ancillaire
En 1963 : Kenneth G. Jones  de Little Rock Arkansas (22, 23) reprenait l'idée du transplant utilisant le tiers moyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n'était pas la technique utilisée de nos jours. Le tendon restait pédiculé sur le tibia, sans tunnel tibial et de ce fait sa brièveté obligeait Jones à creuser son tunnel fémoral au niveau de la marge antérieure de l'échancrure inter-condylienne. Le ligament était fixé au périoste à sa sortie fémorale supéro-externe. Il rapporterait 11 cas avec succès ? Dans la discussion de ce même article, Don H. O'Donoghue Oklahoma City notait clairement que ce tunnel fémoral n'était pas à sa place mais la simplicité et le caractère non délabrant de cette technique était déjà un progrès ?!

En 1966 Helmut Bruckner (4) Chirurgien allemand décrivait une technique similaire utilisant le tiers interne du tendon rotulien. Le greffon était laissé pédiculé sur le tibia puis passé dans un tunnel tibial ce qui lui permettait de gagner de la longueur. Il était prélevé avec une pastille osseuse prélevée sur la rotule. Enfin il était passé dans un tunnel fémoral borgne dans lequel il était tracté par des fils qui étaient suturés sur un bouton à la face externe du condyle externe.

En 1968 : Donald B. Slocum et Robert L. Larson, Eugene Oregon (43) définissaient la notion d'instabilité rotatoire soulignant l'influence de la rotation externe tibiale dans le tiroir antérieur à 90° de flexion dans les lésions capsulo-ligamentaires médiales. Ils notaient que ce test était très augmenté en présence d'une lésion du LCA et proposaient des solutions de blocage de cette rotation.

En 1969, Kurt Franke de Berlin fut le premier à utiliser un transplant libre à partir d'un quart du tendon rotulien avec deux pastilles osseuses rotulienne et tibiale. Le greffon était fixé par une forme conique de la pastille osseuse dans le tibia et une pièce en forme de coquille était enchâssée dans le condyle fémoral. Cette technique était inspirée des techniques de Bruckner et de Jones avec cependant cette grande originalité du transplant libre. Il publiait en 1976, lors d'un symposium sur la pathologie du ski, 100 cas de réparation du LCA principalement chez des footballeurs et un de ses patients participa aux jeux olympiques en catégorie lutte 4 mois après son opération. Il préconisait de réaliser cette opération précocement pour éviter la survenue de lésions cartilagineuses qui étaient la cause de douleurs post-opératoires invalidantes retrouvées chez 10 p-100 des patients. Il limitait à 50 ans l'âge maximum pour une intervention. On pouvait croire que l'on avait alors franchi une grande étape.
Les Années 70 :
Les Plasties extra-articulaires

Les années 70 vont nous replonger dans le doute avec le recours à des techniques substitutives extra-articulaires non anatomiques.

En 1972 : D.L. Mac Intosh (15) Toronto remettait au goût du jour le ressaut décrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de "PIVOT SHIFT". Il décrivait une première technique utilisant le fascia-lata laissé pédiculé sur le tibia, passé sous le LLE et fixé au septum intermusculaire. Le plus souvent il faisait un retour intra-articulaire du greffon dans la partie où il était mécaniquement le plus faible pour finir dans un tunnel tibial. L'effet essentiel était le geste extra-articulaire.

En 1975 : M. Lemaire (26) publiait des techniques de ligamentoplastie uniquement extra-articulaire. Elles étaient internes avec le droit interne pour traiter les lésions du ligament latéral interne et externe avec le facia lata pour traiter les lésions du LCA, c'était le Lemaire Externe.  La technique originelle avait été publiée en 1967 pour "pallier la rupture du LCA" elle était selon l'auteur "solide et donnait des meilleures chances de reprise de l'activité sportive que les transpositions musculo-aponévrotiques". Cette technique connaissait plusieurs modifications en fonction du passage de la greffe au-delà du LLE (Lemaire II, III, IV). Il publiait alors 453 genoux opérés par lui avec un recul de 12 mois et jugeait le résultat sur le niveau de reprise de l'activité sportive. Sur les ruptures isolées du LCA il obtenait 91 p-100 de bons résultats. Il notait en guise de conclusion le caractère aggravant des lésions méniscales associées.

En 1976 : John Lachman (1956-1989) Philadelphie fut connu grâce à un de ses élèves Josef S. Torg (46) qui a présenté le test à l'AAOS de la Nouvelle Orléans de 1976, et lui a donné le nom de son maître, "le test de Lachman" qui cependant avait été précisément décrit par Ritchey en 1960, Trillat en 1948 et surtout Noulis en 1875. L'histoire était bien peu reconnaissante.

En 1979 : D.L. Mac Intosh et Marschall (30) changeaient de greffon et prélevaient le tiers moyen de tout l'appareil extenseur, une zone plus large était prélevée au niveau du surtout pré-rotulien et tubulée pour améliorer la qualité mécanique qui était parfois fragile à ce niveau. C'était le Mac Intosh 2ème manière, mais le transplant était toujours pédiculé sur le tibia ce qui malheureusement laissait dans le tunnel tibial la meilleure partie de la greffe. La greffe passait ensuite au-dessus du condyle externe "over the top" où elle était fixée par fils ou par agrafe. Ils terminaient par un retour sur le tubercule de Gerdy.  
Les Années 80 :

Prothèse et Arthroscopie

L'agressivité chirurgicale des techniques en vigueur et l'inconstance des résultats poussèrent les nouvelles générations à reprendre d'anciens concepts. Déjà en 1903 Lange de Munich avait utilisé la soie en renfort du semi-tendineux sans succès et Corner en 1914 du fil d'argent. En 1975 Rubin, R.M Marschall (41) avait réalisé un modèle expérimental d'une prothèse en DACRON. Une première vague au début des années 80 se lançait avec des renforts en Carbone qui était le matériau à la mode à cette époque.

En 1981 : D.J. Dandy de Cambridge réalisait la première implantation d'une prothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Les résultats étaient médiocres (10, 11). Malheureusement des dépôts synoviaux et hépatiques de carbone imposèrent l'arrêt de cette technique. Le DACRON et le GORETEX faisaient alors leur apparition et "la génération arthroscopie" s'en emparait pour réaliser une chirurgie rapide, peu agressive et efficace. La fin des années 80 montrait un taux inacceptable de synovites puis de ruptures qui de plus augmentait avec le temps imposant ainsi l'abandon de cette voie.

Durant ces années là, un certain nombre de chirurgiens restèrent fidèles aux autogreffes et commençaient à utiliser de plus en plus l'arthroscopie. Cependant deux grands courants allaient s'affronter :

LES OUT-IN tunnel fémoral de dehors en dedans

1980 : Clancy (7)
1983 : Noyes (33)
1984 : H. Dejour (Lyon) (12)

LES IN-OUT tunnel fémoral de dedans en dehors et borgne

1984 : Rosenberg (Salt Lake City)
1988 : Gillquist (Suède) (16)

Ces années allaient permettre cependant une bonne pratique de l'arthroscopie et une meilleure connaissance des zones d'implantation ligamentaire qui contribuèrent pour une large part au succès de ces techniques.  

Les Années 90 :

Le k-j gold standard ?

Une technique semblait de plus en plus émerger du lot par sa simplicité et ses bons résultats reproductibles. Le transplant libre os-tendon-os utilisant 1/3 moyen du tendon rotulien s'imposait sous le nom d'emprunt de Kenneth Jones. C'était aussi l'apparition des vis d'interférences métalliques. M. Kurosaka 1987 (24) (Kobe Japon) montrait que le point faible d'un LCA reconstruit par greffe était sa fixation. Ce travail était réalisé sur jeunes cadavres humains et révélait l'excellente efficacité d'une vis spongieuse de 9mm supérieure de beaucoup aux autres systèmes de fixation. Quelques années plus tard des vis semblables étaient réalisées en matériaux résorbables, PLA (acide polylactique - France 1992) ou PGA (acide polyglycolique USA 1990).

Au début des années 90, le K.J. était associé à une plastie externe puis au milieu des années 90 il était utilisé seul avec d'aussi bons résultats. L'augmentation des bons résultats tenait certainement à bon nombre de facteurs avec au premier rang, la précocité du diagnostic et du traitement qui évitait l'apparition de lésions associées toujours très pénalisante sur le résultat final.

Mais le K.J. n'était pas sans faiblesse. Quelques raideurs, mais surtout des troubles au niveau de l'appareil extenseur, rotule et tendon rotulien poussaient A.B. Lipscomb (Nashville USA) (28) en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (Semi-tendineux et droit interne pédiculés sur le tibia) (fig. 3). Il avait été précédé en 1975 par Cho (semi-tendineux seul) (6). La première utilisation des tendons de la patte d'oie en 4 faisceaux était due à M.J Friedman (14) en 1988 utilisant une technique assistée par arthroscopie. Il fut suivit en 1993 (après l'AAOS de Boston de 1992) par R.L. Larson, S.M Howell (19), Tom Rosenberg (USA) (40) et Léo Pinczewski (Sydney) (35, 36, 37, 38) qui utilisèrent les tendons de la patte d'oie (Semi-tendineux et droit interne en 3 et 4 faisceaux et tunnel fémoral borgne). Pinczewski utilisait une technique "tout en dedans" avec une vis d'interférence spéciale comportant une grosse tête mousse de 8 mm, la vis RCI. D'autres équipes avant-gardistes allaient se mettre à utiliser les ischio-jambiers et différaient par les moyens de fixation. Tom Rosenberg proposait une fixation par un bouton (endobutton) venant s'auto-bloquer à la face externe du condyle, L. Paulos (34) utilisait une ancre en polyéthylène, G. Barrett utilise un greffon osseux, S. Howell et E. Wolf un clavetage, A. Stahelin (45) une vis d'interférence résorbable, L. Johnson (21) une agrafe, d'autres enfin des vis avec rondelles. Comme toujours les idées ne manquaient pas ! Le temps fera le tri.  

Que nous apportera le 21ème siècle ?

Il y a fort à parier que l'évolution va continuer, il est probable que les remplacements prothétiques vont réapparaître comme le suggère J. C. Imbert (20) sous forme de bio implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour obtenir une cicatrisation satisfaisante des lésions fraîches grâce à l'utilisation du génie génétique. Des travaux sont actuellement en cours par l'équipe de Pittsburgh (F. FU) Une chose est sûre c'est que l'aventure continue pour la plus grande joie des passionnés que nous sommes.

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